คดีประวัติศาสตร์สำคัญ: ตัวอย่างของการเขียน

ในรัสเซียแนวคิดของ "กรณีประวัติศาสตร์" ได้เป็นที่รู้จักกันเป็นช่วงต้นศตวรรษที่ 18 ประวัติศาสตร์ (. จากการตัดสินกรีกตัดสินใจ) - ความเห็นของแพทย์: เกี่ยวกับสุขภาพของผู้ป่วยมีอาการของโรคสาเหตุการวินิจฉัยการรักษาเบื้องต้นและผลของมัน คดีประวัติศาสตร์เป็นธุรกิจที่บังคับใช้เอกสารเอกสารทางการแพทย์เกี่ยวกับมันและจะได้รับการกล่าวถึงในบทความนี้ซึ่งจะได้รับการพิจารณาประเภทของเงื่อนไขการจัดทำร่างและแม่แบบ

ประเภท epicrisis

ความเห็นเกี่ยวกับผลของการรักษาคือเมื่อผู้ป่วยได้รับการกู้คืนและถูกปลดออกบ้าน dolechivatsya คดีประวัติศาสตร์นี้จะเรียกว่า - ปลดประจำการ มันทำให้คำแนะนำสำหรับการจัดการต่อไปของผู้ป่วย กับผู้ป่วยชันสูตรศพเป็น epicrisis ตายนั้นสาเหตุของการตายที่จัดตั้งขึ้น ในช่วงเวลาที่บางอย่างในระหว่างการเจ็บป่วยมักจะครั้งทุก 10-14 วันเป็นคดีประวัติศาสตร์เพิ่มเติมซึ่งเป็นชื่อ - คดีประวัติศาสตร์สถานที่สำคัญ

ประวัติความเป็นมาของการเกิดโรคจะดำเนินการทุกวัน ในวันที่สามของการเกิดโรคหรือถ้าผู้ป่วยอยู่ในโรงพยาบาลนานกว่าสิบวันหรือจำเป็นที่จะต้องถ่ายโอนไปยังหมออีกคนที่เต็มไปด้วยประวัติศาสตร์กรณีสถานที่สำคัญซึ่งอธิบายถึงสภาพของผู้ป่วยที่มีวัตถุประสงค์ของมาตรการทางการแพทย์วินิจฉัย รายละเอียดอาจแตกต่างกันขึ้นอยู่กับสิ่งที่ตามมาจะเต็มไปด้วยความรุนแรงของผู้ป่วยเจ็บป่วยติดตั้งหรือไม่ได้รับการวินิจฉัย

เงื่อนไข

• หากวินิจฉัยไม่ได้ใน epicrisis หารือเกี่ยวกับการวินิจฉัยขั้นตอนการวินิจฉัยเพื่อยืนยัน
• หากการวินิจฉัยการติดตั้งแล้วจะอธิบายขั้นตอนของการเกิดโรคการพยากรณ์โรคของมัน อธิบายถึงข้อร้องเรียนของผู้ป่วยในห้องปฏิบัติการและการตรวจสอบด้วยเครื่องมือ
• ต่อมาขั้นตอน epicrisis อธิบายประสิทธิภาพของการรักษาปริมาณของยาเสพติดขั้นพื้นฐานการเปลี่ยนแปลงในการบำบัด กำหนดกลยุทธ์ต่อไปของการรักษาผู้ป่วย
• ในหลักสูตรที่รุนแรงของโรคที่เอกสารนี้จะทำบ่อยขึ้นในกรณีที่จำเป็น

หลัก

ในความเป็นจริงคดีประวัติศาสตร์สรุปขั้นตอนที่ผ่านมาของการเกิดโรคและแนะนำการดำเนินการต่อไป กรณีประวัติศาสตร์ - ความสามารถในการแบ่งปันข้อมูลเกี่ยวกับผู้ป่วยระหว่างสถาบันทางการแพทย์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งปฏิบัติตามอย่างเคร่งครัดการถ่ายโอนข้อมูลจากผู้ป่วยที่มีการค้นพบเชื้อวัณโรค, โรคมะเร็ง, ความเจ็บป่วยทางจิตโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์โรคหัวใจและหลอดเลือด

ตัวอย่าง

นี่คือวิธีการที่สมบูรณ์คดีประวัติศาสตร์สถานที่สำคัญ - ตัวอย่างของการเขียน

20.03.11 ผู้ป่วย K.D.A. , 6 ขวบที่อยู่อาศัยได้รับการวินิจฉัยโรคตับแข็งของตับ ถูกส่งไปยังแผนก Gastroenterological ของ CSTO มอสโกที่การวินิจฉัยที่ไม่ได้รับการยืนยันการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดดำพอร์ทัล, ม้ามโตถูกพบ เขาถูกย้ายไปกระทรวงเกษตร№2 CSTO สำหรับการตรวจสอบต่อไปและการรักษา เขาเข้ารับการรักษา 05.03.11 สถานการณ์ความรุนแรงในระดับปานกลาง ตับที่ใช้งานไม่ได้เห็นได้ชัดม้าม 6 ซม. ปัสสาวะปกติ en เลือด - HB - 112 ทะเลสาบ - 3.4 เอ้อ - 4.2 MP - 70 สูตรในบรรทัดฐาน B \ x เลือด - ตัวบ่งชี้ทั้งหมดเป็นเรื่องปกติ UZGD: ตับโดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญของโครงสร้างผนังของอ่างพอร์ทัลหนาแน่น 108h60 มมการขยายตัวของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันตับอ่อน: 16h15h18 มมม้ามจะขยาย 124h46 มม การเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดดำพอร์ทัล EGD: ในค \ และ 3 n \ 3 4 เส้นเลือดหลอดอาหารกำหนด: 3,3,5,6 มมเขียวเครียดกับโหนดหลายคนที่มีการเปลี่ยนไปใช้ชุดของกระเพาะอาหารได้ สรุป: EW 4 องศา ระบบทางเดินอาหาร CT angiography: mesenteric ที่เหนือกว่าเวียนนา 8 มมขยายท่อน้ำดี intrahepatic 5 และ 10 มม การวินิจฉัยโรคได้รับการยืนยัน

16.03.11g ดำเนินการ "ทบทวนสาขาด้านซ้ายของหลอดเลือดดำพอร์ทัลได้ดำเนินการ anastomosis ก่อ splenitis-ไตด้านหนึ่งไปอีกด้าน ligation ของเส้นเลือดอวัยวะสืบพันธุ์ซ้าย. " N / A ระยะเวลาที่ได้รับความซับซ้อนโดยด้านขวาปอดบวม lobar ดำเนินการต้านเชื้อแบคทีเรีย, การรักษาด้วยยา N / ควบคุม o (ที่ 3 P / คืน): มี ปัสสาวะ - เลือดปกติ: HB - 118 ทะเลสาบ - 7.6 เอ้อ - 4.4 MP - 160 สูตรคือตกลง D \ x เลือด: โปรตีน - 62 g / l (ปกติ 60) 35 Albumin (อัตรา 35 กรัม / ลิตร) 18.9 บิลิรูบิน (ปกติ 14 ไมโครโมล / ลิตร) ALT - 63 (อัตราที่สูงถึง 45 IU / ลิตร) ตัวชี้วัดอื่น ๆ เป็นปกติ

มันกำหนดไว้สำหรับ 9-10 วันหลังจากการผ่าตัดเพื่อเอาตะเข็บให้ EGD เมื่อเปลี่ยนแปลงในเชิงบวกเตรียมความพร้อมสำหรับการปล่อย

Epicrisis (ตัวอย่างข้างต้น) ร้านขายยาของผู้ป่วย

มันเป็นตัวอย่างของผู้ป่วย epicrisis ฉากนอนอยู่ในโรงพยาบาลหนึ่ง แต่ยังคงมีคดีประวัติศาสตร์สถานที่สำคัญของยาของผู้ป่วย คดีประวัติศาสตร์นี้เป็นสิ่งจำเป็นในการติดตามประสิทธิภาพของการตรวจสอบทางการแพทย์การ prophylactic การตรวจทางคลินิกเป็นสิ่งจำเป็นในการปรับปรุงสุขภาพของประชากรเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการใช้ การตรวจทางคลินิกจะเป็นบุคคลที่มีสุขภาพดี: หญิงตั้งครรภ์เด็กนักเรียนและพนักงานของ บริษัท ที่มีสภาพการทำงานที่เป็นอันตรายบุคคลในการติดต่อใกล้ชิดกับประชากร (คนงานอุตสาหกรรมอาหารคนทำงานด้านสุขภาพอื่น ๆ ) เช่นเดียวกับความทุกข์ทรมานจากการเจ็บป่วยใด ๆ

ขั้นตอนของการตรวจทางคลินิก

• การตรวจทางคลินิกมี 3 ขั้นตอน
• คือการตรวจสอบประจำภาคบังคับที่ผู้ประกอบการหรือการตรวจสอบร้านขายยา (เด็กนักเรียน) เพื่อประเมินสถานะของสุขภาพเพื่อระบุเร็วที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ทางพยาธิวิทยากระบวนการใด ๆ
• อย่างต่อเนื่องในการดำเนินการเฝ้าระวังของผู้คนที่นำมาในบัญชีของร้านขายยา ระยะเวลาของการสังเกตขึ้นอยู่กับลักษณะของโรคและช่วงหนึ่งเดือนถึงจุดสิ้นสุดของชีวิตของผู้ป่วย
• การวิเคราะห์ของร้านขายยา ในตอนท้ายของแต่ละปีแพทย์ที่เข้าร่วมเติมคดีประวัติศาสตร์สถานที่สำคัญของผู้ป่วยในร้านขายยา เขารวบรวมในสองเล่มหนึ่งในแผนภูมิผู้ป่วยผู้ป่วยนอกและอื่น ๆ - ในรูปแบบพิเศษที่จะได้รับการสำนักงานสถิติสำหรับการประมวลผลแบบรวมศูนย์ของข้อมูลตรวจสอบทางการแพทย์ซึ่งประเมินประสิทธิผล

แบบ

นั่นคือสิ่งที่ควรจะเป็นคดีประวัติศาสตร์สถานที่สำคัญ: แม่แบบที่จะต้องมีรายการดังกล่าวปัจจุบันเป็น:

• นามสกุล, ชื่อแรกวันเดือนปีเกิดกี่ปีเต็มสถานที่อยู่อาศัย
• ยังไม่ได้เปิดการวินิจฉัยที่เหมาะสม
• ร้องเรียนของผู้ป่วย
• ประวัติความเป็นมาของการเกิดโรค
• เงื่อนไขเบื้องต้นของผู้ป่วย
• ห้องปฏิบัติการและการทดสอบอื่น ๆ
• ให้คำปรึกษากับผู้เชี่ยวชาญ
• อะไรรักษาได้ดำเนินการ ไม่ว่าจะเป็นการป้องกันโรคได้ดำเนินการ หากดำเนินการดำเนินการใด ๆ จะอธิบายหลักสูตรของการดำเนินงานกว่าดมยาสลบที่แน่นอนของการเกิดโรค วิธีการมีสถานะของสุขภาพของผู้ป่วยลดหรือเพิ่มจำนวนของการกำเริบขณะที่การเปลี่ยนแปลงจำนวนวันของความพิการ
• การประมาณค่าการดำเนินการ (การปรับปรุงการเสื่อมสภาพไม่มีการเปลี่ยนแปลง)

Epicrisis ได้รับสำหรับการลงนามหัวหน้าแผนกโพลีคลินิก

ข้อสรุป

เด็กทุกคนจะต้องมีการตรวจสอบโดยแพทย์ทุกปีและใน 1 ปี, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 และ 17 ปีดำเนินการจ่ายยาลึก ณ วันที่ 18 สถานที่สำคัญคดีประวัติศาสตร์จะทำในการแปลของคนที่เติบโตขึ้นมาในคลินิกของเด็ก ๆ ในผู้ใหญ่

ดังนั้นคดีประวัติศาสตร์สถานที่สำคัญที่จะรวบรวมสำหรับแต่ละคนเริ่มต้นกับการเกิดของเขาและเป็นเอกสารที่มีผลผูกพันของบุคคลใดบุคคลหนึ่งในการแพทย์ก็จะบรรจุหนังสือเดินทาง ตามการศึกษาประวัติความเป็นมาของโรคที่ผู้ป่วยขอความช่วยเหลือทางการแพทย์

เป็นมูลค่าที่บอกว่าคดีประวัติศาสตร์ที่เรียกว่า "การ์ด" ของคนที่มันอยู่กับชื่อนี้ทุกหน้า