ภัยพิบัติเหนือทะเลสาบ Constance: สาเหตุการสืบสวนรายชื่อผู้เสียชีวิต

กว่า 13 ปีได้ผ่านไปนับตั้งแต่วันที่น่าจดจำเมื่อสองสายการบินชนกันบนท้องฟ้าเหนือเยอรมนี - ผู้โดยสารรัสเซีย TU-154M และโบฮีเม่โบอิ้ง - 757 ของเบลเยี่ยม ผู้ที่ตกเป็นเหยื่อของภัยพิบัติร้ายแรงนี้ 71 คนส่วนใหญ่เป็นเด็ก

เหตุการณ์ก่อนบิน

ในคืนที่เป็นเวรเป็นกรรมนั้นตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม - 2 กรกฎาคม 2545 เมื่อเกิดภัยพิบัติเกิดขึ้นเหนือทะเลสาบคอนสตันท์ผู้โดยสารจำนวน 67 คนได้โดยสารเครื่องบินโดยสารของรัสเซีย TU-154 ซึ่งเป็นของสายการบิน Bashkir Airlines รวมทั้งเด็ก 52 คนและลูกเรือ 12 คน ส่วนหลักเกิดจากนักเรียนที่มีพรสวรรค์จาก Bashkiria ที่บินไปสเปนเพื่อพักผ่อน คูปองนี้ได้รับมอบจากคณะกรรมการกิจการยูเนสโกแห่งสาธารณรัฐเพื่อเป็นรางวัลแก่ผลการเรียนที่มีคุณภาพสูง และในกลุ่มเด็กกลุ่มนี้ทุกคนก็ชอบการเลือก: ศิลปินกวีนักกีฬา

เมื่อมันปรากฏออกมาในภายหลังเด็กนักเรียน Ufa ไม่ควรอยู่ในท้องฟ้าในคืนที่โชคร้าย พวกผู้ใหญ่ที่มาพร้อมกับพวกเขาพาเด็กกลุ่ม Bashkir ไปที่สนามบิน Sheremetyevo แทนการส่งพวกเขาไปยัง Domodedovo พวกเขาเดินทางไปเที่ยวที่บาร์เซโลนา

ลำดับของอุบัติเหตุ

เกือบทุกคนที่ไปเที่ยวต่างประเทศมาจากครอบครัวของพ่อแม่ที่มีระดับสูง ตัวอย่างเช่น Leysan Gimaeva วัย 15 ปีเป็นลูกสาวของหัวหน้าฝ่ายบริหารประธานาธิบดีของสาธารณรัฐ Bashkir ถ้าพวกเขาเป็นเด็กจากครอบครัวธรรมดาพวกเขาก็จะกลับบ้านแม้จะเสียใจ แต่ยังมีชีวิตอยู่และ เครื่องบินตก เหนือทะเลสาบ Constance จะไม่เกิดขึ้น

แต่ผู้ปกครองที่มีอิทธิพลของเด็กนักเรียนได้ตัดสินใจส่งเครื่องบินมอสโกไปยังสายการบิน Bashkir Airlines ไปยังกรุงมอสโกซึ่งเป็นเที่ยวบินเช่าเหมาลำที่หมายเลข 2937 ไปยังประเทศสเปน ลูกเรือของเครื่องบินถูกนำโดยอเล็กซานเดอร์ Gross ซึ่งบินไปบาร์เซโลนาหลายครั้งก่อนและรู้เส้นทางนี้ดี

และตอนนี้เกิดอุบัติเหตุครั้งต่อไป - หลังจากที่เด็ก ๆ ขึ้นเครื่องบินก็ปรากฎว่ายังคงมีที่นั่งว่างอยู่หลายห้อง ทันทีที่มีการตัดสินใจที่จะใช้ตั๋วพิเศษเหล่านี้ มีเพียงเจ็ดคนเท่านั้น สี่คนเดินทางไปที่ครอบครัว Shislovskys จากเบลารุสซึ่งสายการบินของพวกเขาและสามคน - Svetlana Kaloyeva จาก North Ossetia บินกับเด็กสองคน (ลูกชายคนโตของ Kostya และ Diana 4 ปี) กับสามีของเธอ Vitaly ที่ทำงานในสเปนในสัญญา หลังจากภัยพิบัติเหนือทะเลสาบ Constance แม้แต่ชื่อของผู้โดยสารแบบสุ่มเหล่านี้ก็ไม่เป็นที่รู้จักกันในทันที

ก่อนเกิดภัยพิบัติ

เมื่อคืนกรกฎาคมที่ผ่านมาเครื่องบินทั้งสองลำขึ้นไปบนท้องฟ้าเหนือเยอรมนี แต่อย่างไรก็ตามเรื่องนี้การจัดการจราจรทางอากาศในช่วงดังกล่าวได้ถูกถ่ายโอนไปยัง Skygayde ของสวิตเซอร์แลนด์ซึ่งตั้งอยู่ในซูริค ในศูนย์นี้เป็นปกติในเวลากลางคืนเพียงสามคนยังคงทำงาน: สอง dispatchers และผู้ช่วย อย่างไรก็ตามก่อนเกิดการปะทะกันหนึ่งคนที่ปฏิบัติหน้าที่เพื่อหยุดพักและอยู่เบื้องหลังการควบคุมระยะไกลมีเพียงปีเตอร์นีลเซ่นซึ่งถูกบังคับให้เฝ้าดูขั้วทั้งสอง เมื่อผู้มอบหมายงานสังเกตเห็นว่าเครื่องบินสองลำในระยะเดียวกัน 36,000 ฟุตเริ่มเข้าใกล้กันและกันมีอยู่ไม่กี่วินาทีก่อนเกิดภัยพิบัติ การชนกันบนทะเลสาบ Constance แทบไม่อาจหลีกเลี่ยงได้

คำสั่งไม่ตรงกัน

หลักสูตรของเครื่องบินที่บินต่อกันและกันต้องข้ามไปอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ผู้บัญชาการพยายามแก้ไขสถานการณ์และสั่งให้ลูกเรือของสายการบินรัสเซียลดลง ต้องบอกว่าตอนนี้นักบิน TU-154 ได้สังเกตเห็นเรือลำอื่นที่เข้ามาจากด้านซ้าย พวกเขาพร้อมที่จะดำเนินการวางแผนที่จะช่วยให้เครื่องบินได้อย่างปลอดภัยเพื่อแยกย้ายกันไป

ทันทีหลังจากที่ผู้บังคับบัญชาได้รับคำสั่งระบบเตือนอัตโนมัติเกี่ยวกับการปิดอันตราย (TCAS) เข้ามาในห้องนักบินของนักบินรัสเซียซึ่งแจ้งว่าจำเป็นต้องได้รับความสูงอย่างเร่งด่วน ในเวลาเดียวกันเรือ "โบอิ้ง" ได้รับการสอนแบบเดียวกันจากระบบเดียวกัน แต่ลดลงเท่านั้น นักบินที่สองของเครื่องบิน TU-154 ได้รับความสนใจจากลูกเรือส่วนที่เหลือต่อความคลาดเคลื่อนระหว่างผู้ส่งและ TCAS แต่เขาบอกว่าพวกเขาจะปฏิบัติตามคำสั่งที่ได้รับจากพื้นดิน นั่นเป็นเหตุผลว่าทำไมไม่มีใครยืนยันคำสั่งที่ได้รับจากผู้มอบหมายงานแม้ว่าเรือจะเริ่มลดลง หลังจากนั้นไม่กี่วินาทีทีมจากพื้นดินซ้ำ เวลานี้ได้รับการยืนยันทันที

ข้อผิดพลาดร้ายแรง

ขณะที่การสืบสวนจะแสดงในภายหลังการชนกันบนทะเลสาบ Constance เกิดขึ้นเนื่องจากคำสั่งที่ส่งมาไม่ถูกต้องออกมาจากปากของผู้ส่ง Skygate Peter Nielsen โดยไม่ได้ตั้งใจเขาบอกกับลูกเรือของเครื่องบินรัสเซียว่าข้อมูลผิดเกี่ยวกับซับอื่นซึ่งถูกกล่าวหาว่าเป็นสิทธิของพวกเขา

จากนั้นการตีความข้อมูลของกล่องดำแสดงให้เห็นว่านักบินผิดโดยข้อความดังกล่าวและเห็นได้ชัดว่าตัดสินใจที่จะบินเครื่องบินลำอื่นซึ่งระบบ TCAS ไม่สามารถหาได้ ยังไม่ชัดเจนว่าทำไมนักบินไม่แจ้งเกี่ยวกับข้อขัดแย้งนี้ในคำสั่งของผู้มอบหมายงานที่ปฏิบัติหน้าที่

ภัยพิบัติเหนือทะเลสาบ Constance

เครื่องบินโบอิ้ง 757 ซึ่งลูกเรือของตนได้รับคำสั่งจาก TCAS ก็ลดลงด้วยเช่นกัน เกี่ยวกับการซ้อมรบครั้งนี้พวกเขารายงานทันทีที่เกิดขึ้น แต่ผู้จัดส่ง Peter Nielsen ไม่ได้ฟังเขาเนื่องจากเรือลำอื่นมาในความถี่ที่แตกต่างกัน

ในช่วงเวลาสุดท้ายก่อนเกิดภัยพิบัติลูกเรือทั้งสองคนสามารถป้องกันการสร้างสายสัมพันธ์ที่เป็นอันตรายได้ดีที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้โดยการเปลี่ยนการควบคุมให้มีขีด จำกัด แต่ตามที่ทราบแล้วความพยายามทั้งหมดก็ไร้ผล เครื่องบิน Tu-154M ชนกับโบอิ้ง 757 เกือบจะอยู่ในมุมขวา เครื่องบินของ บริษัท ขนส่ง DHL ซึ่งมีระบบกันสะเทือนในแนวตั้งทำให้เครื่องบินของรัสเซียส่งผลกระทบอย่างรุนแรงทำให้เครื่องบินพังในอากาศ ซากปรักหักพังของเขาตกลงไปในบริเวณใกล้เคียงกับเมือง Uberlingen ในเยอรมันซึ่งอยู่ใกล้กับทะเลสาบ Constance (Baden-Württemberg land) โบอิ้งกลับสูญเสียตัวควบคุมเสถียรภาพและสูญเสียการควบคุมล้มเหลว ความหายนะอันน่าสยดสยองเหนือทะเลสาบ Constance ทำให้ชีวิตของลูกเรือทั้งเครื่องบินและผู้โดยสารที่บินไปยัง Tu-154

การสืบสวนว่าเกิดอะไรขึ้น

ตามผลของการแข่งขันการตรวจสอบได้ดำเนินการซึ่งดำเนินการโดยคณะกรรมการที่สร้างขึ้นเป็นพิเศษที่ Federal Office เยอรมัน (BFU) ข้อสรุปของเธอถูกตีพิมพ์เมื่อสองปีต่อมา รายงานของคณะกรรมาธิการระบุเหตุผลสองประการที่ทำให้เกิดการปะทะกัน:

1. ตัวควบคุมการจราจรทางอากาศไม่สามารถตรวจสอบการแยกระหว่างเครื่องบินสองสายได้ทันเวลา คำแนะนำในการลดถูกส่งมอบให้กับนักบินของทีม Tu-154 ล่าช้า
2. ลูกเรือของเครื่องบินรัสเซียยังคงลดลงแม้คำแนะนำ TCAS จะได้รับความสูง

ข้อสรุปจากผู้เชี่ยวชาญ

รายงานยังตั้งข้อสังเกตหลายข้อผิดพลาดที่เกิดขึ้นโดยการจัดการศูนย์ในซูริคและ ICAO (องค์การการบินพลเรือนระหว่างประเทศ) ดังนั้นเจ้าของ Skyguide บริษัท สวิสเป็นเวลาหลายปีได้รับอนุญาตเช่นคำสั่งของการทำงานของตัวควบคุมการจราจรทางอากาศซึ่งในมีเพียงหนึ่งคนสามารถควบคุมการจราจรทางอากาศในขณะที่พันธมิตรของเขากำลังพักผ่อนในเวลานั้น การพังทลายของอากาศเหนือทะเลสาบ Constance (2002) ทำให้เห็นได้ชัดเจนว่ามีบุคลากรจำนวนมากไม่เพียงพอ นอกจากนี้อุปกรณ์ซึ่งควรจะแจ้งให้ผู้จัดส่งเรื่องการสร้างสายสัมพันธ์ของสายการบินได้ปิดการทำงานในคืนนั้นเนื่องจากการบำรุงรักษาทางเทคนิค

สำหรับโทรศัพท์พวกเขายังไม่ได้ผล ด้วยเหตุนี้เอง Peter Nielsen จึงไม่สามารถไปที่สนามบินใน Friedrichshafen (เมืองเล็ก ๆ ที่ตั้งอยู่ทางเหนือของทะเลสาบ Constance) ในเวลาที่เหมาะสมเพื่อที่จะนำผู้ส่งไปจัดการกับเครื่องบินที่เดินทางมาถึงด้วยความล่าช้าหลังจากที่ Swiss นาฬิกาสถานีที่สอง . นอกจากนี้เนื่องจากการขาดการสื่อสารทางโทรศัพท์เจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติหน้าที่ใน Karlsruhe ผู้ซึ่งสังเกตเห็นการมีส่วนร่วมที่เป็นอันตรายในอากาศในช่วงก่อนหน้านั้นไม่สามารถเตือนภัยพิบัตินีลเซ่นได้

นอกจากนี้คณะกรรมาธิการตรวจสอบการชนกันของทะเลสาบ Constance ยังระบุด้วยว่าเอกสาร ICAO ที่ใช้ควบคุม TCAS และลูกเรือของ Tu-154 มีความไม่สอดคล้องกันและไม่สมบูรณ์ ความจริงก็คือบนมือข้างหนึ่งคำสั่งในระบบมีข้อห้ามอย่างเคร่งครัดในการประลองยุทธ์ที่ไม่สอดคล้องกับคำแนะนำของ TCAS และในอีกแง่หนึ่งก็ถือว่าเป็นกำลังพลจึงสร้างความประทับใจว่าคำสั่งของผู้มอบหมายงานเป็นลำดับความสำคัญ จากข้อสรุปนี้อาจเป็นเพียงข้อสรุปที่ถูกต้องเท่านั้น: ถ้าไม่ได้เกิดอุบัติเหตุที่ไร้สาระและข้อผิดพลาดร้ายแรงเครื่องบินพังทลายเหนือทะเลสาบ Constance (2002) ก็เป็นไปไม่ได้

ผล

กับการล่มสลายของเครื่องบิน โศกนาฏกรรมนี้ ไม่ได้จบ ญาติที่โชคไม่ดีฝังลูก ๆ ของพวกเขาและบางครอบครัวหลังจากนั้นก็แตกสลายไม่สามารถทนต่อความเศร้าโศกดังกล่าวได้ ชีวิตหลายคนพาพวกเขาไปสู่ความหายนะเหนือทะเลสาบ Constance รายชื่อเหยื่อในขั้นต้นมีชื่อของผู้ใหญ่ 19 คนและเด็ก 52 คน แต่เมื่อวันที่ 24 กุมภาพันธ์ 2547 ได้มีการเพิ่มชื่ออื่น - Peter Nielsen ผู้ควบคุม Skyguide ซึ่งทำให้เกิดข้อผิดพลาดมากมายที่นำไปสู่โศกนาฏกรรมดังกล่าว เขาถูกฆาตกรรมโดย Vitaly Kaloev ภรรยาและลูก ๆ ของเขากำลังบินอยู่บนเที่ยวบินที่ไม่ดีหมายเลข 2937 การทดลองใช้เวลาเกือบปี ในตอนท้ายของตุลาคม 2548 Kaloyeva ถูกตัดสินว่ามีความผิดในข้อหาฆาตกรรมและถูกตัดสินจำคุก 8 ปีในคุก ในกรณีของคดีและสภาพจิตใจที่ร้ายแรงของจำเลยศาลลดระยะเวลาถึง 5 ปีและ 3 เดือน

ใกล้เมืองÜberlingenของเยอรมันในพื้นที่ทะเลสาบ Constance มีการจัดตั้งอนุสาวรีย์ที่ผิดปกติที่ระลึกถึงโศกนาฏกรรมมานานกว่า 10 ปีที่ผ่านมา มันทำในรูปแบบของสร้อยคอฉีกซึ่งไข่มุกบินตลอดเส้นทางของการล่มสลายของเศษของสองสายการบิน